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La mutualisation des ressources en milieu hospitalier, un projet à mener avec soin

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Nouvelle Aquitaine

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Le monde hospitalier a connu ces dernières années des transformations profondes, contraintes par des enjeux économiques et sociaux, et traduits par de nombreuses réformes : la régionalisation du financement et de l’activité des établissements de santé, le plan hôpital 2007 puis 2012, la tarification à l’activité (T2A)… Avec des impératifs de progrès très marqués : démarche qualité, obligations sécuritaires, discipline budgétaire, accélération du travail, densification des soins… Des axes d'innovation que tous les personnels hospitaliers n’abordent pas toujours avec les mêmes intentions du fait de leurs statuts divers.<br> Ainsi, pour mener à bien ces mutations, l’expertise d’un tiers intervenant aide souvent à préciser l’analyse et faciliter la recherche de solutions efficaces en dépit de nombreux écueils et sabordages.

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Qui ? 

Cet établissement hospitalier assure une mission de proximité pour les habitants de la communauté d’agglomération locale (soins de court séjour, soins de suite et rééducation, et soins de longue durée) et une mission d’appel régional et de recours pour certaines pathologies.

Quel était le problème à régler ?  

Soumis aux exigences de transformations profondes liées à de forts enjeux économiques et sociaux, cet établissement hospitalier a engagé plusieurs projets de mutualisation dont un concernant trois services (endocrinologie, chirurgie viscérale, urologie). L’Aract Poitou-Charentes a été sollicitée sur ce projet précis à la suite d’une demande formulée par le CHSCT qui s’inquiétait des impacts de la mutualisation sur les conditions de travail. Un triple objectif a été assigné à l'intervention de l'Aract :

- objectiver les impacts de cette mutualisation notamment sur la santé des agents, la charge de travail et la qualité du service rendu;

- partager le diagnostic et favoriser la construction de nouveaux scénarios d’organisation;

- construire des repères méthodologiques pour conduire de futurs projets de réorganisation du projet d’établissement 2013-2017.

Qu’ont-ils fait ?  

La démarche d’accompagnement prévoyait cinq phases d’intervention:



• La première phase consistait à mobiliser les acteurs internes : CHSCT, médecins, cadres de santé, responsables de pôles… L’objectif était non seulement de présenter la démarche mais aussi de repérer le système d’acteurs, les marges de manœuvre existantes, les modalités de mobilisation possibles. Un groupe projet a été constitué au sein duquel étaient représentés les différents métiers des services concernés, le médecin du travail, la psychologue du travail, le secrétaire du CHSCT, la direction des soins et la direction des ressources humaines. Son rôle a été formalisé par le biais d’une charte d’engagement signée par ses membres.



• La deuxième phase comprenait la réalisation d’un diagnostic «macro» (étude de données, entretiens et observations). Celui-ci a révélé que le projet de mutualisation, instruit essentiellement dans une logique économique, a certes répondu aux objectifs quantitatifs souhaités (taux d’occupation des lits, temps d’ouverture des blocs…), mais n’a pas répondu à la qualité de soins attendue et souhaitée, ni à un développement professionnel suffisant des personnels hospitaliers. Deux dimensions de la mutualisation ont été identifiées comme sources de dysfonctionnements en termes de santé, de qualité et de performance: l’optimisation des moyens humains et la diminution du nombre de lits.



• La troisième phase visait donc à approfondir les éléments du diagnostic et repérer des pistes d’amélioration. Deux groupes de travail ont été constitués: un groupe «Compétences» portant sur les impacts de l’optimisation du personnel et plus particulièrement sur la difficulté de s’appuyer sur un personnel polyvalent ; un groupe «Coordination/régulation» portant sur la nécessité de réduire les débordements et la «valse des lits».

Chaque groupe s’est réuni deux fois pour à la fois construire une vision partagée des difficultés, mieux comprendre les réalités des uns et des autres, et envisager des marges d’amélioration. Ainsi, le groupe «Compétences» a travaillé sur les différents degrés d’expertise attendue selon les activités et actes de soins, ou encore sur les modalités de transmission et d’acquisition des savoirs et des compétences. Le groupe «Coordination/régulation» a analysé l’absence de régulation entre les services en amont et en aval générant des dysfonctionnements importants dans l’organisation du travail et la qualité de soins.

• La quatrième phase prévoyait l’élaboration de scénarii organisationnels tenant compte des conditions de travail. Cependant, l’établissement n’a pas attendu les préconisations issues des groupes de travail et de l’Aract; il a, en parallèle, mené sa propre réflexion pour faire évoluer l’organisation et fait le choix de sortir une des trois disciplines de la mutualisation.

• La cinquième phase a é été consacrée à la rédaction d’un guide méthodologique sur la conduite d’un projet de mutualisation. Destiné à l’ensemble des acteurs de l’établissement et présenté en CHSCT extraordinaire, il a permis de modéliser des points d’étapes incontournables et manifestement sous-estimés en interne, pour conduire un projet de transformation organisationnelle tenant compte et améliorant les conditions de travail des personnels hospitaliers.

Avec quels effets ?  

À l’issue de l’accompagnement, et au-delà de l’objectif initial de la démarche:

• L’organisation du système hospitalier comporte de facto des freins à la mise en œuvre de démarches participatives. Les médecins, sans lien hiérarchique avec les personnels hospitaliers, se sont très peu mobilisés dans la démarche, parasitant l’avancée de la réflexion.

• Dans un climat de tensions sociales, l’intervention de l’Aract est apparue comme un soufflet de décompression. Or, la démarche n’était pas réellement portée par la direction comme en a témoigné le «sabordage» de la quatrième phase prévoyant la mise en place d’améliorations organisationnelles issues des réflexions des groupes de travail.

• Une intervention riche d’enseignements pour la compréhension et la construction de repères méthodologiques et techniques dans la conduite de projet de mutualisation en milieu hospitalier.

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